1. 學生現在的溝通表現方式

□ 利用呼吸的改變表達 □ 利用身體姿勢的改變表達

□ 利用眼球的動作表達 □ 臉部表情

□ 手語               □ 用手指

□ 發音, 舉例 :____________________________________________________

□ 母音、母音的組合, 請列出來 :____________________________________

□ 單字, 舉例: ____________________________________________________

□ 短句（       字詞）舉例:________________________________________

□ 說話內容他人不全聽得懂, 被他人理解度 % :____________

□ 說話內容可讓人理解

□ 溝通板 （﹍可觸摸的實物﹍﹍圖片﹍﹍ 拼字﹍﹍文字）

□ 發聲器具 (產品名稱)______________________________ 

□ 寫字

□ 其他:__________________________________________________________

2. 誰較了解學生的溝通方式: (請勾選)

大部份時間   部份時間      很少      無法了解

老師 / 治療師   _________    _________   _________  _________

同學            _________    _________   _________  _________

家長 / 監護人.  _________    _________   _________  _________

3. 現階段的語言表達能力:

 對照年齡: _______

 若是用正式評估量表，寫下得分:_______________________________________

 若沒有使用正式的評估量表, 請把對照年齡或發展階段寫下 _____________________________________________________________________

4.主動與人溝通: □是□否

5.會表示“是” 與 “否”，方式

□搖頭□點頭□符號□發音□手勢 □凝視

□指出方向□使用相關文字□完全沒任何反應□其他

   一位學生不熟悉的人是否可以理解學生所做出的反應? □ 是□否

6. 所需要的設備 / 系統: (請逐項確認)

□行走□使用輪椅（所攜帶的設備重量必須少於       ）

□常常要把東西放下或拋擲□需要數位化的溝通輔具

□所需的溝通輔具必須具備大量的單字或詞彙

□其他:________________________________________

7. 互動時的視覺能力: (請逐項確認)

□可維持注意力在靜止的物體上不必轉動頭部就可以看到右邊或左邊的東西

□可直線掃瞄從左到右的符號                 □可掃瞄矩陣格子內的符號

□可辨認人                                 □可辨認一般物品

□可辨認照片中的東西                       □可辨認符號或圖片

□在符號周圍需要額外空白空間方便辨認       □可平移視線

□可垂直移動視線                           □可辨認出所畫的線條

是否對特殊種類的符號或圖片有特別偏好？_______________________________

較喜好哪種尺寸大小的符號或圖片？____________________________________________________________________

你認為目前有關這位學生使用或需要輔助溝通具很重要事項_____________________________________________________________________

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